СИНДРОМ "МОЛЧАЩЕГО" СИНУСА

РАДІОЛОГІЧНИЙ ВІСНИК 3(32)/2009

Случаи из клинической практики:


1. СИНДРОМ "МОЛЧАЩЕГО" СИНУСА

История болезни и результаты проведенных исследований

Женщина 36 лет предъявляет жалобы на прогрес сирующий левосторонний энофтальм в течение 3 ме сяцев (рис. 1). Указания на травму отсутствуют. Паци ентка отмечала, что периодически появлялось верти кальное двоение в левом глазе при взгляде вверх. В анамнезе - хронический аллергический ринит.

Рис.1. Левосторонний энофтальм

При осмотре определяется левосторонний эно фтальм (2,5 мм), уменьшение размера левого глазно го яблока на 2 мм и вертикальная диплопия при взгля де вверх. На компьютерных томограммах нижняя стенка левой орбиты истончена, смещена вниз. Левая верхнечелюстная пазуха уменьшена в объеме по сравнению с правой, заполнена содержимым мягко тканной плотности, средний носовой ход слева рас ширен (рис. 24). Те же самые результаты были обнару жены на магнитнорезонансной томографии (рис. 5).

Рис. 2. Компьютерная томограмма, коронарный срез - нижняя стенка левой орбиты истончена и смещена вниз. Левая верхнечелюстная пазуха заполнена содержимым мягкотканной плотности, уменьшена в объеме по сравнению с правой. Левый средний носовой ход расширен

Под общей анестезией был проведен осмотр ниж ней стенки левой орбиты через субцилиарный раз рез, который показал очень тонкую, прозрачную плас тину, служащую нижней стенкой левой орбиты. Была проведена пластика нижней стенки орбиты Тефлоном ®.
Верхнечелюстная пазуха исследовалась через под ход CaldwellLuc. Полость пазухи была заполнена не гнойным содержимым музинозного характера (рис. 6). Бактериологический посев содержимого левой верхнечелюстной пазухи отрицательный, гистологи ческое исследование показало наличие бесклеточно го материала. Послеоперационная магнитнорезона

Рис. 3. Компьютерная томограмма, коронарный срез, костное окно

Рис. 4. Компьютерная томограмма, аксиальный срез - левая верхнечелюстная пазуха заполнена содержимым мягкотканной плотности, уменьшена в объеме по сравнению с правой

Рис. 5. Магнитно+резонансная томограмма, коронарный срез - левая верхнечелюстная пазуха уменьшена в объеме по сравнению с правой и заполнена содержимым мягкотканнойплотности. Нижняя стенка левой орбиты смещена вниз.
Аксиальный срез: полностью заполненная левая верхнечелюстнаяпазуха уменьшена в размере по сравнению с правой

3(32)/2009 РАДІОЛОГІЧНИЙ ВІСНИК

Рис. 6. Операционный материал - содержимое

верхнечелюстной пазухи

нсная томография показала корректное положение имплантата (рис. 7,8).

После хирургической коррекции жалобы пациент ки на энофтальм при наблюдении в течение последу ющих трех лет отсутствовали.

Литературная справка

Как известно, энофтальм чаще является результа том травмы орбитальной области, особенно при пе реломах нижней стенки орбиты. Нетравматический энофтальм без предшествующей травмы - явление редкое, впервые описанное Монтгомери в 1964 году.

Рис. 7. Магнитно+резонансная томограмма, коронарный срез, T1+ изображение - корректное положение имплантата

Рис. 8. Магнитно+резонансная томограмма, сагиттальный срез, T1+ изображение - корректное положение имплантата

Он представил двух пациентов, у которых развитие энофтальма было связано с наличием мукоцеле в верхнечелюстной пазухе. Это опровергло тот факт, что мукоцеле чаще проявляются экзофтальмом. Пред полагаемая причина энофтальма - истончение ниж ней стенки орбиты. Wilkins и Kulwin в 1981 г. сообщили о роли хронического гайморита в развитии нетравма тического энофтальма. Они изучили истории болезни пяти пациентов, у которых энофтальм развивался пос ле длительного течения хронического синусита с нару шением оттока. Soparkar и др., чтобы разъяснить этио логию этого специфического синдрома, представили истории болезни 19 пациентов с нетравматическим энофтальмом и связали с ним бессимптомное хрони ческое течение гайморита. Был предложен термин "синдром "молчащего" синуса ", подчеркивая бесси мптомное течение хронического гайморита.

У пациентов с синдромом "молчащего" синуса энофтальм развивается несколько иначе, чем у паци ентов с мукоцеле или активным течением инфекцион ного процесса в верхнечелюстной пазухе. При остром или хроническом рините, обычно с искривлением но совой перегородки, воспаление слизистой оболочки полости носа может затруднить отток из верхнечелю стной пазухи, что приводит к развитию в ней отрица тельного давления. Отрицательное давление приво дит к спадению всех стенок пазухи. Истонченная ниж няя стенка орбиты не может поддерживать давление, оказываемого содержимым глазницы, что ведет к его смещению в полость верхнечелюстной пазухи. Это объясняет развитие энофтальма и уменьшение объе ма верхнечелюстной пазухи. Если отрицательное дав ление в полости верхнечелюстной пазухи действует в течение длительного времени, секреторный эпителий слизистой оболочки пазухи производит слизистый секрет, который постепенно заполняет полость верх нечелюстной пазухи и выравнивает отрицательное давление. Это объясняет наличие стерильного бес клеточного муцинозного содержимого в пазухах. При чина развития энофтальма при хроническом гаймо рите или мукоцеле заключается в резорбции нижней стенки орбиты - самой слабой стенки верхнечелюст ной пазухи - в результате хронического воспаления (при синусите) или истончении нижней стенки орбиты при повышенном давлении в пазухе (при мукоцеле).
Развитие энофтальма - процесс постепенный, зани мающий недели или даже месяцы. Soparkar и Patrinely описали точные критерии, характеризующие синдром "молчащего" синуса: 1) пациенту 3040 лет; 2) у пациента имеется нетравматический энофтальм

и уменьшение размеров глазного яблока при отсу

тствии других клинических симптомов; 3) верхнечелюстная пазуха уменьшена в объеме с ис

тончением стенок пазухи вплоть до полного их ис

чезновения.

Данные радиологических исследований: нижняя стенка орбиты истончена, смещена вниз; верхнече люстная пазуха уменьшена в объеме и заполнена со держимым мягкотканной плотности. Средний носо вой ход на стороне поражения расширен.

E. Andriotis, A.D. Rapidis, L.S. Liarikos, Attard, А. Tavernaraki Перевод Ю.А. Мироновой, Киев

РАДІОЛОГІЧНИЙ ВІСНИК 3(32)/2009

2. БОЛЬ В ПРАВОЙ ПОДВЗДОШНОЙ ОБЛАСТИ У МОЛОДЫХ ПАЦИЕНТОВ:

ВСЕГДА ЛИ ЭТО АППЕНДИЦИТ?

История болезни и результаты проведенных исследований

Женщина, 29 лет, предъявляет жалобы на острую боль в правой подвздошной области в течение двух недель, а также диарею и потерю веса. При осмотре отмечалось напряжение мышц передней брюшной стенки. Было проведено ультразвуковое исследова ние правой подвздошной области с целью подтверж дения или исключения диагноза "аппендицит". Приз наков аппендицита при ультразвуковом исследова нии не обнаружено, однако терминальный отдел подвздошной кишки был патологически изменен, что позволило предположить болезнь Крона. Кроме того, было обнаружено умеренное количество свободной жидкости в брюшной полости. При компьютерной то мографии данные УЗИ подтвердились, а также были обнаружены признаки перфорации кишки (рис.1).
Пациентке была произведена ургентная лапарото мия, в результате которой обнаружился некротизи рованный участок терминального отдела подвздош ной кишки, а также признаки генерализованного пе ритонита. Была проведена операция по ограниченной илеоцекальной резекции. Гистологическое исследо вание резецированного участка подтвердило наличие изменений, свидетельствующих о болезни Крона.

Рис.1. Компьютерная томограмма с контрастированием.

Воспаленный участок терминального отдела подвздошной кишки

Литературная справка

Боль в правой подвздошной области является распространенной жалобой при обращении за меди цинской помощью. В случае, когда молодой пациент предъявляет такую жалобу, диагноз "аппендицит" ставится клинически. Однако чрезвычайно важно учи тывать и другие причины боли в правой подвздошной области, такие как болезнь Крона, перекрут яичника, карцинома слепой кишки и почечная колика.

Ультразвуковое исследование обычно использу ется в диагностике аппендицита (чувствительность достигает 93%). Ультразвуковое исследование может также быть эффективным в диагностике других забо леваний, вызвавших боль в правой подвздошной об ласти. Преимущества ультразвукового исследования над другими методами диагностики болезни Крона состоят в том, что этот метод не несет лучевой на грузки на пациента и врача, не требует специальной подготовки пациента и может проводиться множест во раз, не причиняя какоголибо вреда. Недостатки метода: напряжение мышц передней брюшной стенки может ограничить компрессию датчиком, что может ухудшить визуализацию, а также тот факт, что метод является операторозависимым

В представленном случае при помощи ультразву кового исследования не только был исключен диагноз "аппендицит", но и диагностирована другая патология, вызвавшая боль в правой подвздошной области. Была выполнена компьютерная томография, т.к. планирова лось проведение оперативного вмешательства.

Болезнь Крона традиционно диагностировалась с помощью методов лучевой диагностики: контрасти рованием тонкого кишечника бариевой взвесью или при помощи компьютерной томографии. Т.к. болезнь Крона чаще наблюдается у молодых пациентов, то

Рис. 2. Сонограмма правой подвздошной области - расслоение стенки кишки Начиная с 7+ми часов по часовой стрелке: + глубокий слой слизистой + поверхностная слизистая + мышечный слой + подслизистая оболочка + сероза и подсерозная жировая клетчатка

Рис. 3. Сонограмма правой подвздошной области - расслоениекишечной стенки и вовлечение в воспалительный процессокружающей жировой клетчатки.
Жировая клетчатка

3(32)/2009 РАДІОЛОГІЧНИЙ ВІСНИК

суммарная доза за длительный период болезни в ре зультате неоднократных обследований может быть достаточно высокой. Таким образом, неионизирую щие методы диагностики представляют собой достой ную альтернативу. Болезнью Крона может быть пора жен любую участок желудочнокишечного тракта: от полости рта до прямой кишки. Наиболее частая лока лизация - терминальный отдел подвздошной кишки.

Ультразвуковое исследование имеет высокую чувствительность и специфичность в диагностике бо лезни Крона. Пораженный участок кишечника при бо лезни Крона имеет типичную картину при ультразву ковом исследовании: все слои кишечной стенки отде лены друг от друга и четко различимы на сонограмме (рис. 2). Окружающая жировая клетчатка становится гиперэхогенной, то есть также вовлекается в воспа лительный процесс (рис. 3). Кроме того, местные ос ложнения, такие как образование свища и формиро вание абсцесса, также могут быть идентифицированы при ультразвуковом исследовании.

T. Odetoyinbo, K Gopal
Перевод Ю.А. Мироновой, Киев новини радіології

Мультидетекторна комп'ютерна томографія коронарних артерій поки що не здатна замінити традиційну коронарографію

Останнім часом як альтернативний неінвазивний метод виявлення обструктивних уражень коронарних артерій була запропонована мультидетекторна комп'ютерна томографія (МД КТкоронарографія).
Але ії діагностична точність у пацієнтів з симптомами коронарної хвороби серця (КХС) остаточно не визна чена, так саме як і здатність прогнозувати не обхідність у процедурах реваскуляризації. Ці завдання вирішувались у проспективному дослідженні CORE 64 (Coronary Artery Evaluation Using 64Row Multidetector Computed Tomography Angiography), що проводилось у 9 центрах США, Германії, Японії, Бразилії, Канади, Сингапура та Нідерландів у пацієнтів з підозрою на КХС, які були направлені на традиційну рентгенконт растну кількісну коронароангіографію (КАГ).

У дослідження був включений 291 пацієнт віком старше 40 років (середній вік - 59 років, чоловіки - 74%) без значної кальцифікації коронарних артерій при МД КТтомографії (розрахунок за Agatston «600).
Безпосередньо перед КАГ (в среднєму за 10 годин) пацієнтам було проведено два КТтести з використан ням 64зрізового сканера (Aquilion, Toshiba Medical Systems): оцінка коронарного кальцинозу та корона рографія.

Вивченню підлягали сегменти коронарних артерій діаметром 1,5 мм та більше, крок зрізу становив 0,5 мм.

Висновки по МД КТкоронарографії та КАГ вино сили два незалежні експерти центральних лабора торій, при суттєвих розбіжностях їх поглядів залучався третій спеціаліст. Гемодинамічно значимим (обструк тивним) ураженням вважався стеноз коронарної ар терії» 50%. Діагностична точність МД КТкоронаро графії порівняно з КАГ щодо обструктивних уражень та наступних реваскуляризацій міокарда оцінювалась за площею під характеристичною операторською кри вою(ROC).

Значимі стенози коронарних артерій при КАГ були відмічені у 163 (56%) пацієнтів, у тому числі одно, дво и трисудинні ураження в 27, 21 і 8% випадків. При аналізі хворих діагностична точність МД КТкорона рографії становила 0,93 (95% довірчий інтервал 0,90 0,96) з чутливістю 85% (7990%) та специфічністю 90% (8394%). Однак діагностичні значення позитив ного та негативного результатів виявились недос татньо високими: 91 (8695%) і 83% (7589%) відповідно. При аналізі окремих коронарних судин (n=866) діагностична точність МД КТкоронарографії виявилась зіставною з КАГ: 0,91 (0,880,93). При цьо му чутливість і специфічність склали 75 (6981%) та 93% (9094%), а прогностичні значення позитивного та негативного результату - 82 (7786%) та 89% (86 92%) відповідно.

Протягом 30 діб після КАГ 98 пацієнтам було про ведено операції коронарної реваскуляризації. МД КТ коронарографія виявилась подібною до КАГ за здатністю ідентифікації таких пацієнтів: площа під ROC становила 0,84 (0,790,88) проти 0,82 (0,770,86) відповідно.

МД КТкоронарографія досить точно виявляє на явність та тяжкість обструктивних уражень коронарно го русла та ризик наступних реваскуляризацій міокарда у пацієнтів з симптомами КХС. Але з ураху ванням прогностичних значень позитивного і нега тивного результатів (91 і 83%) МД КТкоронарографія не здатна просто замінити традиційну КАГ у цій попу ляції пацієнтів. Необхідними є подальші дослідження для виявлення місця МД КТкоронарографії в діагнос тичному алгоритмі оцінки пацієнтів з підозрою на КХС.

Джерело:
Miller J.M., Rochitte C.E., Dewey M. et al. Diagnostic performance of coronary angiography by 64'row CT. N Engl J Med. November 27, 2008;359:2324'36. www.mydigitalpublication.com Переклад Ю.В. Іщук, Київ

РАДІОЛОГІЧНИЙ ВІСНИК 3(32)/2009

3. МЕТАСТАЗЫ В МОЛОЧНУЮ ЖЕЛЕЗУ

История болезни и результаты проведенных

исследований

50летняя женщина, в прошлом курильщик, с диаг нозом: аденокарцинома правого легкого с метаста зами в регионарные лимфоузлы, печень и кости (рис. 1а, 1б, 1в). Несмотря на проведенную полихимиоте рапию, наблюдался прогресс заболевания.

Рис.1 а. Компьютерная томограмма органов грудной полости - узловое образование правого легкого, увеличенные лимфатические узлы в корне правого легкого и в области карины

Рис.1 б. Компьютерная томограмма органов малого таза - гиперденсивное образование левой подвздошной кости - остеобластический метастаз

Рис.1 в. Компьютерная томограмма органов брюшной полости -

множественные метастазы в печень

При физикальном обследовании пациентки было выявлено уплотнение во внутреннем нижнем квад ранте правой молочной железы. При проведении маммографии во внутреннем нижнем квадранте пра вой молочной железы был выявлен узел с максималь ным размером 32 мм, с нечеткими контурами (рис. 2а, 2б). Ультрасонография подтвердила наличие узла, окруженного гипоэхогенным хало (рис. 3a), а также уве личение подмышечных лимфатических узлов (рис. 3b).
Была проведена тонкоигольная биопсия для гистоло гической оценки образования, которая показала на личие клеток недифференцированной аденокарцино мы легкого.

Рис. 2 а. Маммограмма в прямой проекции правой молочной

железы - плотное узловое образование с нечеткими контурами

Рис. 2 б. Маммограмма в косой проекции - узел расположен во внутренне+нижнем квадранте правой молочной железы, с вовлечением в процесс подмышечных лимфатических узлов

3(32)/2009 РАДІОЛОГІЧНИЙ ВІСНИК

Рис. 3 а. Ультрасонограмма - узел окружен гипоэхогенным хало

Рис. 3 б. Ультрасонограмма с использование цветного допплеровского картирования - увеличенный подмышечный лимфатический узел с повышенной васкуляризацией

Литературная справка

Метастазы в молочную железу - очень редкое яв ление, встречающееся в 1.22 % случаев. Первый слу чай метастазирования в молочную железу был описан Trevithick в 1903 году.

Опухоли, которые чаще метастазируют в молоч ную железу: меланома, нейроэндокринные опухоли, неходжкинская лимфома (НХЛ), также описаны слу чаи метастазирования из опухолей легкого, желудка, толстой кишки, яичника и почки.

Метастазы в молочную железу могут быть как оди ночными, так и множественными. На маммограммах метастазы обычно выглядят как образования с четки ми контурами, диффузным утолщением кожи, реже можно определить наличие микрокальцинатов, кото рые чаще встречаются при раке яичника. При ульт развуковом исследовании метастаз в молочную же лезу выглядит как гипоэхогенное образование с чет кими границами, чаще располагается в подкожножи ровой клетчатке. Форма чаще округлая, иногда оваль ная; иногда может наблюдаться дольчатое строение.

Метастазы по причине их правильной формы мо гут симулировать доброкачественные образования, такие как фиброаденома или аденоз.

Ряд дифференциальных диагнозов среди злокаче ственных заболеваний должен включать внутрипрото ковую карциному in situ, неходжкинскую лимфому и саркому. Внутрипротоковая карцинома in situ на маммо граммах выглядит как единичные или множественные плеоморфные группы кальцинатов, но не редко может проявляться как единичные или множественные гипо эхогенные образования округлой формы с четкими границами. Первичная лимфома на маммограммах выглядит как единичное образование с относительно четкими контурами, однако иногда границы могут быть лучистые. Саркома молочной железы - очень редкая, злокачественная, быстро растущая опухоль.
Типичный признак на маммограммах - наличие осте оидного матрикса.

Заключительный диагноз ставится только при по мощи биопсии образования для уточнения его гисто логической природы.

V. Morigoni, A. Ceccarelli, S. Galeotti, C. Marini, D. Caramella, C. Bartolozzi C.
Перевод Ю.А. Мироновой, Киев

ВИБАЧЕННЯ

Редакція просить вибачення за помилку у 1му номері "Радіологічного вісника" за 2009 рік:

Авторами клінічного випадку "Підтвердження діагностичної ефективності ультрасонографічного дослідження у хворого із травматичним зламом вилицевої кістки зліва" є Варес Я.Е., Кучер А.Р., Філіпська Т.А., Філіпський А.В. та Жизномирська О.О.

Помилково вказано Кучер А.Р., Грабоус О.В., які є авторами "Випадку ультразвукової діагности ки порушеної прогресуючої шийкової вагітності".

This file was created with BookDesigner program
Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.
29.03.2011

Радиологический вестник

Галерея

Партнеры

partners1

partners2

 

 

aru_1partners3

spronkldultrasoundlogoaru

kldprojectid